北京新醫改,醫患都不滿意 (馬玲)

前幾天,因接受靜脈曲張的微創手術,我住進北京醫院血管外科。
因為是局部麻醉,我清醒經歷了手術的整個過程,感受了手術室內醫護人員的工作狀態,對他們的敬業由衷感佩。
手術結束時,我表明了媒體人身份,希望就此採訪主刀的外科醫生李鵬。
因為今年四月八日,北京市醫藥分開的改革方案正式實施,其後聽聞到社會上的不少非議,那麼從醫者又怎麼看?
不曾想,李鵬醫生對醫改甚是悲觀。

「壓抑,沮喪,失落」
李鵬是遼寧人,畢業於北京大學醫學部,今年四十歲,正值醫者(尤其是外科醫生)年富力強的最佳時光。
問他作為一名醫生的感受,他頗為坦率地歸納了六個字:「壓抑,沮喪,失落」。
要知道,他是一位看起來陽光又帥氣的人。手術之後,他脫去手術室專用的綠衣,穿着一身大紅工作服忙碌於病房,讓人感覺他身上燃着火。
他父母並非醫務人員,高考時他原本也沒打算選擇醫學,但父母希望他學醫,於是他因高分數被北醫招納為弟子。
問他,父母現在擔心他的職業嗎?「擔心呀,我媽經常擔心,只要聽到或看到有關醫患關係的事情,就會馬上打電話給我,叫我對患者態度要和藹,避開那些不正常的患者,要保護好自己。」其實,醫院是「有病人」的匯聚地,那些偏執的、有心理疾患的人到此「滋事」、「找茬兒」並不奇怪,但是頻頻發生傷醫殺醫事件則很不正常,顯然問題在於管理跟不上。
他認為,在緊張的醫患關係中,從醫人員實際上是弱勢群體,媒體炒作那些轟動一時的事件時,並沒有採訪醫院一方,結果造成醫護人員不但不被社會理解,反而被誤解了,使從醫人員心裏壓力很大。
那麼,他現在對從醫有後悔之意嗎?他笑笑,不置可否。
恐怕這種不便言表的心中悲涼,在醫生中具有普遍代表性。之前,筆者就此同一問題詢問過他的一個助手,那個剛畢業三年的張凱華小醫生也是笑而不語。
儘管如此,他對本職所持的熱情與專注似乎並未受到影響。手術前,他帶着兩個進修醫生來病房給筆者做B超檢查(B-scan ultrasonography,超聲波檢查的一種)時,其操作的熟練程度以及給進修醫生講解的認真態度,都讓人印象深刻。

一線醫生收入不足一萬元
我的這個微創手術,收費七百零二元,但統一歸入醫院財務,能回到他所在的科室多少錢,他並不清楚,不過他知道分配回來的錢少得可憐。他們外科的獎金,甚至沒有達到醫院的平均數。
醫院裏有太多行政人員,那些不行醫的人員反而比他們這些擺弄手術刀的醫生獎金還高。他二○○二年進入北京醫院,至今已工作十五年,現在他每月工資加上獎金不足一萬元。他每三個月可以得到三千塊錢的季度獎,年底還有一萬多元的獎金,一年下來不過十來萬的收入。
再看一下他們的工作強度:他每天做多台手術。最長的一次手術是從當天九點做到第二天的八點多,幾乎是二十四小時(中間吃飯和方便時有其他醫生替換)。他工作十多年來,就正經休過一次假,在兒子的請求下到香港玩了一圈。他每年有兩周的教學假,然而,不是因為手術就是因為動了手術的病人而一次次推掉。一周五個工作日,他能有一兩天正常下班就不錯了,基本都要加班到晚上。幸運的是,他二○○三年在北京買了房子,住處離醫院不太遠,但他不時會被電話召回醫院為患者進行緊急手術。他平均四到五天值班一次,進入醫院就有忙不完的活兒。好在他把父母接到了北京,寶貴的春節假日不用再往東北跑。
這個周六他值班,和筆者對話的同時,他還在製作學術會議上講課用的幻燈片。
每每治癒好患者,他也會由衷感到職業的自豪。他說,其實心裏有着從前輩那裏傳下來的目標,就是一個一個台階去努力:盡職盡責,盡心盡力,盡善盡美。

醫改最根本問題是政府投入太少
具體說到醫改,李鵬認為主要有以下幾個問題:
第一,醫改最根本的問題是政府投入太少,才佔GDP的百分之五左右(筆者補:中國醫療衛生每年的總投入佔GDP的百分之五點五七,在一百五十個國家和地區的排名中位列第一百二十三位,是倒數第二十八。美國的醫療投入佔GDP的百分之十七以上,中國不到美國的三分之一,也不到歐洲大國的一半)。
他說,其實政府對醫改的真正癥結心知肚明,但是卻不去改革。
他透露,這次醫改後,醫生的收入不但沒增加,有些科室的收入反而下降了。
與李鵬同一個辦公室的另一位醫生插話道:「醫院拿改收的醫事服務費來填補取消藥品加成後的窟窿,但卻填不滿。」
對政府投入少的問題,鍾南山也曾尖銳批評:「我覺得,醫改最大的問題就是如何解決公立醫院的公益性問題,解決了公益性,很多問題都好解決。這是解決一切問題的最根本的問題,但是現在偏偏沒解決。」鍾南山一針見血地指出:解除以藥養醫,錢從哪兒來?醫生的收入哪裏來?醫生的收入是從老百姓的腰包裏拿出來還是從政府那裏拿過來?政府的錢是從納稅者中來的,政府出資讓醫生有了基本保證,醫生不需要發愁每天看多少病、開多少處方這些問題,許多問題就比較容易解決。
第二,醫用材料加成太多,一些材料進入醫院的時候價格已經高得厲害。
對此,筆者這次深有體會,比如微創所用的進口「靜脈腔內射頻閉合導管」需要自費,價格是九千九百七十五元,但一位在日本行醫的朋友相告,這種管在日本僅需二千多元人民幣,這中間七千多元的差價去了哪裏?另外,就連一雙靜脈曲張專用的彈力襪,也比國外的價格增加了幾倍。這些翻倍醫用品不納入藥品加成裏面,也未必是醫院所得,但是患者卻實實在在感覺被「宰割」了。
第三,完全沒有體現出對醫務人員的激勵機制,他們的付出和得到不但沒有改善,反而不如從前了。
醫改後,因為收入大大降低,同仁醫院的護士前不久剛剛罷了工。再說,醫務人員是醫改的主力軍,但醫改卻沒有讓他們這些醫務人員參與意見。
面對一系列的問題和不滿,怎麼辦?筆者問:「醫院領導不進行內部調節嗎?」他苦笑道,「醫院領導的任務是維穩,雖然領導也是醫生出身。」

中國的醫生還是被政府綁着
四月八日,北京市醫藥分開綜合改革實施方案正式實施,三千六百多家公立醫療機構全部參與改革:取消掛號費、診療費,改收醫事服務費;同時採取「一升兩降」的價格調整,即上調牀位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目價格,降低電腦斷層掃描、核磁共振等大型設備檢查項目價格,並通過配套取消藥品加成和藥品陽光採購,降低了藥品價格。
北京市發改委負責人預測,藥品價格的平均降幅將在百分之二十左右。但是,北京老百姓親身體驗後,不少人感覺不是那麼回事。為此,買賬的不多,抱怨的頗多。主要原因是,雖然藥品不加成了,可開藥的掛號費高了,有些藥品社區醫院沒有,患者還必須到大醫院開藥,可大醫院過去的科室已拆分,每看一科就要掛一個號,無形中費用反而增加了。
從醫生透露的醫院堵不上取消藥品加成留下的窟窿便可知,諸如此類的醫改,又逼得醫院不得不走旁門左道。
儘管政府發文,取消藥品加成後,將切實加強公立醫院監管和醫療費用控制,防止藥品加成取消後,又出現以耗材、檢查、化驗牟利的情況,使二○一七年全國公立醫院醫療費用平均漲幅控制在百分之十以下。
但是政府不增加投入,政府不承擔該承擔的責任和義務,這樣的醫改怎麼可能順利?
中國藥科大學藥物政策研究中心研究員王波統計:中國目前有九十六萬個醫療機構,其中城市醫院有二萬四千三百萬家,公立醫院有一千三百四十四萬家,其他一萬左右是私立醫院(包括私人診所和鄉衛生院)。
王波強調:我們沒有頂層設計,我們缺乏單一的責任主體,我們是碎片式的十一個部委進行改革,反而引來了眾多部門權力之爭。我們最近看到衛計委指責發改委,發改委指責社保部,幾個部委公開在媒體上相互指責。
李鵬對當前的醫改,甚至連「審慎樂觀」都不抱,他認為這樣下去五十年也改不好。那麼,私立醫院如果發展起來會怎樣?李鵬依然不看好,因為「中國的醫生還是被政府綁着」。
雖然醫改非常錯綜複雜,包括美國在內的一些發達國家的醫療改革也是困難重重。不過中國這個國家的最大特色就是,只要政府下決心想辦什麼事情,幾乎就沒有辦不成的。所以歸根結柢,中國醫改是否能夠改出名堂,能夠讓醫生和患者真正受益,最終還是要取決於政府的意志。

(作者為本刊特約主筆。)

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