專題.特輯
2020-2-29
二〇二〇年三月號
特輯:從醫學的歷史談肺炎(甄 橙)

在醫生的眼中,肺炎是由各種生物學因素或理化因素引發的發生在肺部的炎症;在公眾的眼中,肺炎是出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等症狀的疾病。普通人幾乎都有過感冒生病的經歷,但很少有人因感冒驚慌失措。偶患肺炎,也會覺得到醫院輸液、打針等治療就可以痊癒。但是二○○三年發生在中國的非典型肺炎(嚴重急性呼吸道綜合症,Severe Acute Respiratory Syndromes,SARS)和二○一九年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19),使人們因肺炎不寒而慄。由最初的不知情到感到恐慌,以至於引發全世界的關注,新型冠狀病毒肺炎被世界衛生組織確認為「國際關注的突發公共衛生事件」(Public Health Emergency of International Concern,簡稱PHEIC)。事已發生,有必要通過回看,以平和的心態去反思。

古希臘時代記載的肺炎

在人類社會早期,人們對於疾病的認識是模糊的,在無法合理解釋疾病產生原因的情況下,人類把疾病歸結為神靈的懲罰或魔鬼的侵附。這樣的認識在遠古時期的東西方均曾留下記載,這一時期,巫醫治病,祈禱神靈,成為人們維繫健康的寄託。 

隨着哲學思想的萌芽和發展,經驗哲學在樸素唯物主義哲學指導下,堅持從人體自身和疾病實體的物質性和運動性出發,尋找疾病的原因,探尋疾病的本質,醫學逐漸戰勝了先前佔統治地位的神靈致病說,將人們從巫術中解放出來。而原始、零散、有效的醫藥知識經哲學的概括,初步得到系統的總結和昇華,醫學逐漸形成為一門學科。疾病成為醫學需要面對的首要問題。

超越神靈階段,人們對疾病的初期認識主要來自生活觀察和醫者經驗,這時期症狀成為劃分疾病的主要依據,因此發熱、咳嗽、疼痛等臨床常見的表現,既被視作疾病的症狀,也被視作疾病的診斷結果。疾病,即身體產生了異常,異常與正常相對。對於人類的身體來說,正常者即是生理狀態的良好狀態,器官可以行使正常的生理功能。異常者則是生理狀態發生改變,這些改變可能來自身體內部,也可能來自身體外部,但無一例外地都致使器官無法行使正常的生理功能,於是便產生了疾病。

實際上,肺炎既不是新型疾病,也不是罕見疾病。早在古希臘時代,著名醫學家希波克拉底(Hippocrates,西元前四六○─西元前三七○)就為我們留下了關於肺炎的記載。希波克拉底創立了四體液病理學說,認為身體的功能由四種體液決定:血液、黏液、黃膽汁、黑膽汁,而地、水、火、風四種原始本質的不同配合構成了四體液的物質基礎。四體液平衡則人體健康,四體液失衡則疾病發生。希波克拉底的病理學思想基於體液變化,體液不調可以由各種因素引起,先天的、意外的、或自然現象造成。希波克拉底認識到鼻炎、喉炎、肺炎等呼吸道疾病,並將帶有胸痛症狀的疾病歸為肺周圍炎,使用perioneumonia這一名詞專門指代這種疾病。希波克拉底認為肺周圍炎的典型症狀是高熱、單側胸痛或雙側胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、痰中帶血或呈青灰色,出現稀薄痰或泡沫痰。他還指出肺炎是由黏液造成的,黏液由頭部降下,變成膿,膿與身體內的血塊或黏液塊積聚,形成結節,結節可以形成空洞。認識到老年人常出現呼吸困難,伴有咳嗽的炎症。患發熱的病人,出汗以後而不退熱者,預後不良,常常預示病人衰竭,因為身體喪失了大量的液體。

作為一位勤於觀察、經驗豐富、辯證思維的偉大醫學家,希波克拉底認為絕大多數疾病都具有自限性,比如肺周圍炎通常在第七日症狀開始減輕。希波克拉底提出疾病的治療原則是不要妨礙疾病的自然變化過程,醫生的首要任務是通過各種手段提高病人的自然治癒力。

歷代醫學家研究肺炎的貢獻

繼希波克拉底之後,古羅馬醫學家Aretaeus對肺周圍炎作了進一步研究,他認為單純的肺周圍炎患者,常常出現胸部的壓迫感,胸痛不明顯,但如果伴有肺黏膜炎發生,因為黏膜與胸壁黏連,就會造成胸痛加重,並出現呼吸困難。由於病人呼吸急促,不得不張嘴呼吸,因此常常口乾咽乾,咳嗽劇烈,嚴重者神志不清。

經歷中世紀的黑暗時期之後,文藝復興掀起了西方醫學快速發展的浪潮。在以藝術為先導的時代,藝術家為了藝術走向人體解剖,推動了醫學史上人體解剖學的建立。人體解剖學以研究人體器官的正常結構為首要任務,人體器官的位置和毗鄰關係成為人體解剖學的重要研究內容。在明確了人體器官的結構之後,接下來的任務是解釋這些器官的功能,於是催生了人體生理學。人體解剖學和人體生理學成為基礎醫學中最先發展起來的學科,這些學科的新發現為臨床醫生了解疾病提供了新的理論知識。伴隨臨床醫生對疾病的不斷深入了解,基礎醫學的各個學科也在不斷發展。

十七世紀荷蘭臨床醫學家T. Sydenham(一六二四─一六八九)對肺炎的認識進一步深入。Sydenham指出肺周圍炎與胸膜炎屬於相同的疾病,肺周圍炎侵犯肺實質的範圍更廣泛一些。Sydenham還報告了假肺周圍炎,認為假肺周圍炎好發於中老年的肥胖患者,病人通常有飲酒的嗜好。Sydenham的學生J. Huxham寫下著作《論熱病》(Essay on Fevers,一七七五),他在書中給出胸膜炎、胸膜肺周圍炎、假肺周圍炎和肺周圍炎等不同的診斷名稱,指出不同類別肺炎的臨床特徵,如假肺周圍炎病人發熱輕微;胸膜肺周圍炎的突出症狀是胸前區劇痛和壓迫感、高熱、咳嗽、咯血,並伴有呼吸困難。十八世紀英國著名臨床醫學家H. Boerhaave(一六六八─一七三八)在著作《箴言》(Aphorismi,一七○九)中,描述了兩種肺周圍炎:一種發生在肺動脈末端,另一種發生在肺支氣管內。Boerhaave的認識很可能是醫學史上對大葉肺炎和小葉肺炎的最早區分。十八世紀英國另一位臨床醫生W. Cullen(一七一○─一七九○)將所有胸部的炎症都視為同一種疾病,認為這些胸部疾病雖然存在一些臨床症狀的差別,但疾病的本質沒有差異。以上這些成就均來自臨床醫生對肺炎的貢獻。

病理學與微生物學助力肺炎診斷

在基礎醫學與臨床醫學之間需要連接的紐帶,誕生於十八世紀器官病理學完成了這一歷史使命。意大利病理解剖學家G. B. Morgagni(一六八二─一七七一)創建了這門學科。如今病理學已經成為基礎醫學中不可缺少的一門學科。通常情況下,病理學分為病理解剖學、臨床病理學、病理化學和實驗病理學,其中病理解剖學簡稱病理學,它的主要任務是揭示器官、組織、細胞的形態改變,從這些形態改變闡明疾病的發生和發展規律。Morgagni根據畢生的解剖學研究和臨床經驗,將病人生前的臨床表現與死後的病理解剖聯繫起來,建立了器官改變導致臨床症狀的診斷思維,從疾病的位置尋找疾病的原因,他的名著《論疾病的位置與原因》開啟了西醫診斷疾病的新模式。Morgagni指出,正常解剖學是病理解剖學的基礎,只有掌握了正常的生理解剖才能理解病理解剖的意義。對於臨床醫生來講,還必須掌握病人的臨床病史,將三者結合起來,才能對疾病做出正確的診斷。Morgagni對肺炎患者死後的屍體進行解剖,發現病人的肺臟發生了實質性改變,質地像肉一樣。Morgagni還觀察到肺炎患者胸膜黏連的現象,從病理學的角度區別了肺炎和胸膜炎。

十九世紀後三十年細菌學飛速發展,大部分致病細菌被發現。法國微生物學家L. Pasteur(一八二二─一八九五)、德國細菌學家R. Koch(一八四三─一九一○)、俄國生物學家E. Metchnikoff(一八四五─一九一六)成為這一時期最著名的醫學人物。他們不僅發現了炭疽桿菌、霍亂弧菌、結核桿菌等致病細菌,更重要的是建立了細菌的體外培養方法、微生物學法則,確定了判斷致病微生物的原則。這些先驅者的貢獻推動了醫學微生物學的發展,使臨床醫生可以對肺炎這樣的疾病作出病原學診斷。從此以後,集合病因診斷、病理診斷、病位診斷和臨床表現的臨床綜合診斷思想逐步建立起來。

從科學與經驗中尋找治療方法

診斷工具和診斷技術的發明,使人類在發現疾病的道路上越走越快。顯微鏡、聽診器、X線機、B超機、CT、MRI、內窺鏡、DNA技術、基因檢測,影像學技術和生物化學技術使臨床醫學如虎添翼。人類不僅能夠發現肉眼看不見的細菌,而且可以發現比細菌更小的微生物,諸如病毒。二○○三和二○一九年中國暴發的非典型肺炎的病原體均屬於冠狀病毒科(Coronaviridae)冠狀病毒屬(Coronavirus)的冠狀病毒。當人類貌似進入對疾病無所不知、無所不能的時代,現實彷彿與人類開了個莫大的玩笑。醫學進步得越快,遭遇的疾病也越多;醫學的手段越先進,疾病也變得越來越狡猾。人類與疾病陷入無休無止的博弈中。

疾病與人類相伴,醫學伴隨人類痛苦的最初表達和減輕疾病痛苦的最初願望而產生。歷史上面對疾病的發生,人類經歷了無知與無奈。當確認某些疾病存傳染性時,人類的本能反應是逃亡。在無數次的無序逃亡中,在與疾病對峙的恐懼中,人類慢慢積累了經驗,從絕望中找到了辦法。十三世紀從麻風病的逃亡中,誕生出隔離制度;十四世紀從鼠疫的逃亡中,誕生出海港檢疫制度;十五世紀從梅毒的流行中,找到了愈創木。即使在沒有特效藥物的情況下,人類在不同時期都掌握了與疾病抗爭的不同辦法。

古希臘時期,按照希波克拉底的四體液理論,當肺周圍炎病人疼痛劇烈時可以施以放血來減輕疼痛。催吐是古人常用的治療方法,十八世紀時酒石酸銻仍然是最受醫生歡迎的催吐劑,並被看作是治療肺炎的最有效藥物。退熱療法是有效的對症治療,在阿司匹林被發現以前,煤焦油水和金雞納樹皮是醫生經常使用的退熱藥。二十世紀抗生素和磺胺藥的發明為人類帶來希望。一九二八年A. Fleming(一八八一─一九五五)發現青黴素,一九三五年G. Domagk(一八九 五─一九六四)發明磺胺藥百浪多息,一九四四年S. A. Waksman(一八八八─一九七三)發明鏈黴素,一九四七年發現氯黴素,一九四八年發現金黴素,此後四環素、土黴素等抗生素陸續應用於臨床,細菌性肺炎在抗生素面前被人類打退。自一九六三年第一種抗病毒藥物碘苷獲得批准以來,已有九十餘種、十三類抗病毒藥物投入臨床。自牛痘疫苗發明以來,各型疫苗(包括肺炎疫苗)的研發,以及臨床上各種支持療法的應用,提高了肺炎治療效果,使人類有了更多的方法對抗肺炎。但就在人們以為傳染病的危險已經遠離人類而去的時候,疾病捲土而來,就像當前流行的的新冠肺炎一樣,看似尋常的肺炎攜裹不尋常的病原,來到人類面前宣戰。

疾病是對道德的最大考驗

如何應對這種局面?今天的社會距離遠古時期已經發生了翻天覆地的變化,疾病的流行以前所未有的速度傳播和擴散,波及的人群和受累的區域可以在短時間內劇增和擴大。疾病已不再是單純的醫學問題,醫學與經濟、文化、國家和社會日趨發生緊密的聯繫。疾病不僅僅是醫生和科學家的事情,也是政治家和經濟學家的責任,疾病具有國家和全球的重要屬性。

今天新冠肺炎發生,當認識到疾病具有傳染性時,公眾的第一反應不該是逃離,而應是留下。堅持留守疫源地,把傳染控制在最小的範圍內,最大限度的減少交叉感染。同時,積極尋找病源,管理傳染源,切斷傳播途徑,保護易感染人群。在專業診治方面,相信醫學專家;在社會防控方面,配合國家政府;在具體執行方面,做到自覺和自律。

因此,疾病不僅是對國家醫學水平的考驗,也是對國家決策能力的考驗;不僅是對法律法規執行力的考驗,也是對每個公民的道德考驗。誠如古希臘人所言,健康是人類的最大美德。我想說,擁有健康需要道德支撐,疾病是對道德的最大考驗。

(作者為北京大學醫學部教授、博士生導師。)